当医生的我,经常会遇到很多不同性格的病人。有的言听计从,有的盲目乐观,有的咬文嚼字,等等。但凡这些都可以理解。但我想说一句话,就是病人要学会和疾病相处。1.不要求治病断根。病人总是要求治病断根,其实这是根本不可能的。若那个医生这样说,那绝对是骗子。有一个病人对我说,有教授说,狼疮可慢慢治好,最后可不用激素。其实,这是忽悠你的。因为,轻的狼疮,根本可以不用激素。暂时的疾病控制,不等于完全治好,停药后一般都要复发,只是时间问题。复发一次,通常会伴有疾病的进展。停药多是得不偿失的。久病患者才会相信我说的真话。2.不要相信无副作用的药。现在的医疗环境,医生都会给病人说一些药物的副作用,病人总是说那就不用。其实,是药三分毒,无毒就不是药。疾病造成的后果肯定要大于药物的副作用。出现副作用只是一个概率的问题,并不是每人都会出现。不要相信这药那药好,其实最常用的药最好。当医生的通常不会叫他的至爱亲朋先去用那些贵药。病人看病要量力而行。3.控制疾病的主要问题,而不是全部问题。风湿病不能根治,故只要控制主要病情就行了。如狼疮,少量的蛋白尿,只要肾功能稳定,不必追求完美去彻底消除蛋白尿;强直性脊柱炎,偶尔的,轻微的疼痛,只要不影响大关节的活动,不值得用太贵的药;类风湿关节炎用好甲氨蝶呤这个主要药物就行,足量是关键。当然,最好还是联用其他的慢作用抗风湿药物。如果懂得了适当取舍,你会节约大量的金钱。高风险通常会得到高收益。若你这怕哪怕,那就只好低收益了。有些疾病治疗是可以等等看的,有些是不能耽误的。
如何就医,你得先了解一下疾病的基础。前次讲过,狼疮是一种最复杂的疾病,今天就再说说它到底有多么复杂!不可能讲狼疮的全身表现的复杂性,仅从SLE血液学方面的表现来了解其复杂程度。血液包括血浆和细胞。血浆是包含有许多蛋白质的液体,其中的蛋白质组分既可以升高,也可以降低。如球蛋白就是升高的,更不用说平时都不检测的各种炎症因子水平。白蛋白是降低的,还有补体C3也是降低的。因此,反映血浆蛋白组分变化的指标血沉总是增高的。细胞包括红细胞,白细胞,血小板。红细胞增多几乎不可能,除非伴有骨髓增生性疾病,如真性红细胞增多症。红细胞减少,意即贫血,那就是非常常见啦!原因有红细胞的破坏过多,如溶血;造血原料的减少,如缺铁性贫血,还有微血管病性贫血,慢性病性贫血,骨髓抑制引起的贫血等等。白细胞也可因感染而升高,也可因破坏而减少。血小板和红细胞一样,增多的几乎不见,减少的太多了,原因也是非常复杂。SLE的血液学表现就这么复杂,它几乎覆盖了常见的血液学疾病。若一个病人有这些表现,你怎么能区分呢?临床实践中是很难做到真正分清楚的。只能是治疗的观察和随访,最后给一个稍有逻辑的判断。这次讲的太专业了,尽管我想通俗,再通俗。即使一般的内科医生,也对SLE有畏惧之心,何况毫无医学知识普通大众。因此,专业的事情还是交给专业的人去办吧!病人就医就不用太纠结了,医生都不容易讲清楚的事情,你有必要去想吗?生病后,深思极恐,坦然应对,实为良策!
至今天,我已脱敏治疗16周。近4周,注射后有皮肤搔痒症状。因可以忍受,还是继续按计划治疗。告诉你这些,是想让你知道,慢性疾病是需要长期治疗的。一些非重要的副作用还是得忍受的,且还是得后果自负。因为过敏实在是影响我的生活,我选择了继续坚持,哪怕有这些问题。医生也是凡人,他怎么可能为你承担他负担不了的责任呢!好的医生会告诉边治疗,边观察。最终你决定。差的医生就可能叫你停止治疗了,因为他不想管你疾病啦!前面说的是一般性问题,下面我也来蹭一下近期的热点,谈一下系统性红斑狼疮,简称SLE。SLE与我上次讲的感冒是疾病的两个极端。感冒已说过,若无并发症,几乎不需要用药,一周可恢复。而SLE就需要另当别论啦!我就两者对照讲,你可能就更明白一些不同的疾病为什么有如此大的差别。1,发病机制:感冒是一种感染性疾病,由外来的病原微生物进入人体而致发病,相关发病原因是感染免疫。SLE是一种自身免疫性疾病,由机体自身免疫机制问题导致自己免疫系统攻击自身器官而发病。相关发病原因是自身免疫。2,临床表现:感冒发病部位仅限于上呼吸道,一个系统。因此,症状少,病情轻,除非有严重并发症。而SLE至少累及两个系统,注意啊,不是两个器官!因此,症状就很多,不知道谁是主次和先后。一个系统就有很多症状,两个系统就更多啦!更何况还有多个系统的症状组合呢?3,实验室检查:感冒无特异性检查。SLE则一定要做免疫相关性检查。主要是自身抗体检查,花费多,不一定会有阳性结果。但这就是诊断SLE最需要的,没有它,很难诊断。有了它,也不一定是SLE。需要更多的临床经验。4,治疗方法:感冒病因为病毒感染,无特效药,但因后果不严重,除非严重并发症,治疗相对简单。SLE病因为自身免疫机制紊乱,无从下手改变这个问题。但因后果严重,就不得不对症处理,抗炎治疗。这里的抗炎治疗有别于针对外来微生物的抗生素治疗,而是一种广谱的抗炎治疗,也就是激素和免疫抑制剂治疗。抗生素治疗是针对外来的病原微生物,对机体自身没有什么问题,而激素和免疫抑制剂就是要抑制自身的免疫力,从而达到自己别把自己打倒的目的。杀敌一千,自损八百就是这种情况!5,病程及预后:感冒能自愈,SLE基本不可能,是一种慢性病程,反复发作,并有逐渐加重倾向的全身性疾病。治疗目标是尽量延缓病情进展,尽可能维持各个器官功能!上述从多个方面说了两个疾病的差异性,因此我说它们是疾病的两个极端表现。感冒是最简单的一个疾病,几乎人人皆知,而SLE则是最复杂的一个疾病。能从容应对SLE的各种问题,几乎可以应对各种内科疾病!这点毫不夸张!因此,我可以自信地说,风湿免疫科的医生是最全面的内科医生,一切其他科室解决不了的问题,我们都可以试一试!但不一定有把握喔!作为疾病咨询,我们风湿免疫科的医生最有优势!
人都是很懒惰的,虽然一直想写一点东西,有时就动不了手。今天,看到一个点赞,别样激动。因为,我之所想,可能对病者还是有所帮助的!今天就谈一下医生和病人对疾病认识的差异,以及由此而产生的行动差异!一般来说,病人是“过度”地关心自己啦!而我作为医生,又是怎样地关心自己的呢?下面是我最近感冒的亲身经历和处理,读者可以对照一下你的理解!二周前的周四上午,我八点上班,一切安好。九点多的时候,开始流鼻涕,且几乎没有间断。因为我有过敏性鼻炎,现还在脱敏治疗中。初始我以为是过敏,但随后一直流涕。我就认为是感冒了。上午半天门诊结束,感觉很累,没有食欲,下午2-3点钟,吃过一碗米饭,活动照旧。晚上还是不饿,没进食。一夜未眠,可能这时就发烧啦!没管它!周五上午,仍在流鼻涕。早餐一个馒头,一杯豆浆。继续半天门诊,中午,一个馒头,一碗白粥。下午要出差讲课,晚上到目的地后,感觉身体发冷,吃了一片安眠药,倒头睡觉,未进餐。查体温38.3度,有点心慌。后悔没带手指血氧监测仪。周六早上起床后,自我感觉明显好转,吃了面条一大碗。下午还活动了一下。流涕停止,咽喉不适,少量黄痰。周日,感觉没有周六轻松,一整天睡觉。周一,稍好,出现短暂头晕。没管。周二,周三,周四都是如此。周五才基本恢复。本周二,才开始正常活动。啰嗦了这多,就是要告诉你一点。疾病的基本病程就是这样,这是最基本,最典型的感冒过程!下面解释我的看法:首先,疾病诊断:典型的上呼吸道感染症状,流涕。伴有感染的轻度全身症状,低到中度发热,食欲减退,乏力。无其他系统症状,诊断上呼吸道感染,也就是感冒没有任何问题。但是,因为轻度的心慌,担心感冒引起心肌炎,所以休息二周才开始正常活动。其次,疾病治疗:感冒是最简单的疾病,但是处理是大同小异。感冒都是病毒感染所致,后面可能继发细菌感染。病毒感染没有特效药,所以病因治疗意义不大。若继发细菌感染,可以用一点普通抗生素,也就是常说的消炎药。对症治疗:乏力,食欲降低,我认为最好的方法就是休息。不用强调增强免疫力,而强迫自己进食。实际上,机体不让你吃,是一种自我保护机制。因为,吃的越多,机体需要更多代谢来转换。发热,同样也是一种保护机制,除非高烧,38.5度以下,一般不需要处理。常用的感冒药中,很多含有解热镇痛药的成分,所以有改善症状的作用。但这类药也是有副作用的,有时甚至很大。所以,除非必须,可以不用。最后,生病是常有的事情,不必大惊小怪!关键是估计自己身体的状态。一般情况好的话,就是观察再说。若有明显不舒服,就必须找医生。常规的检查是必要的,特殊情况就要和医生沟通。对照一下,如果你和我的想法基本一致,或即使到医院做一些常规检查,也是对疾病的认识基本合格了;若是,未看医生,就吃了很多药,就有点过度“关心”自己了啦!这样会浪费很多的时间和精力!今天讲的就是人生病后最基本的处置方式,当然这是最简单的疾病,感冒。病情复杂的话就是化繁为简啦!先处理主要问题,再解决次要问题。即使主要问题和次要问题相互转换,还是最先处理当时的主要问题!
转眼间,脱敏治疗就八周啦!共注射八次,也该判断一下疗效啦!说起这点,也就是医生对疾病转归的判断。通俗一点就是好啦,坏啦,没变化!其实在没变化和好或坏之间还有一个渐变的过程,就是改善或恶化。医学常用相对应的词语是完全缓解,部分缓解,稳定,加重,最严重就是死亡。三个终端好理解,关键不容易判断好转或无效。二者只要判断其一就行,不是好转就是无效或加重。病人不容易判断,但医生还是心中有数的!真正的疾病好转就是看主要症状的改善与否。当然也要结合次要症状综合判断。因为我的专业是风湿免疫性疾病,所以,主要讲一下这些疾病的判断。首先,要看激素是否还在应用或者减量!因为激素几乎是一个万能药,它可以控制体温,减轻炎症,改善疼痛,增加食欲,所以,性急的医生或乐于追求效果的人都喜欢用它。这是一把双刃剑,有好的一面,就有另外坏的一面。其次,止痛药几乎具有和激素一样的作用,因此,这个也不应该在长用之列。再次,症状的减轻或好转应该和疾病病因判断与用药机制相一致。这样才是真实的判断结果。例如,如果判断是细菌性炎症,应该是抗生素治疗有效;如果是免疫性炎症应该是单用激素,而没有用过任何抗生素,且至少要维持2-4周以后。肿瘤性的疾病实际上也是广义上的免疫性疾病。因此,它有其特殊性。但在病因未明之前,只能先判断一下它是感染性疾病和非感染性疾病。最后,疾病没有完全意义上的根治,只是无限趋近于稳定。实际上都是缓解或复发的交替,只是时间长短不同而已!我还是要强调一下我常说的话:如果任何人告诉你疾病可以根治,尤其是风湿免疫性疾病,那他不是一个骗子,就是无知,至少不是一个好医生!一写就啰嗦了这多。我也看了一下,病人也对这没有蛮大的兴趣,看的人很少。但我还是要坚持写下去。我相信:看过这些科普文章的人,一定会少上当受骗!因为,我是站在病人立场上考虑的!从开篇到现在,基本上把就医的全过程都讲过啦!包括怎样挂号,诉说病史,简单理解检验和检查单,诊断的意义,疾病的本质,治疗的原则和预后的判断。后面,我会从专业的角度上来讲整个过程的进阶,让你对如何就医有一个更深入地了解!
疾病的治疗应该包含主要治疗和次要治疗。前次讲的抗炎治疗就是主要治疗,因为炎症贯穿于疾病整个过程中。但抗炎药的选用就非常重要了。一般人口中的抗炎药实际上就是抗微生物药,但真正有技巧性应用的是甾体类或非甾体类抗炎药,这就是常说的激素和止痛药一类的。这一类只有风湿免疫科的医生用得最好,而前一类抗生素大多数医生用得差不多。次要治疗就是对症治疗为主,这种治疗也是必须的。如剧烈疼痛的止痛治疗,频繁咳嗽的镇咳治疗,次数较多腹泻的止泻治疗等。但这些治疗实施前,应先有一个判断,基本确定病因而不会掩盖真正的疾病。有时候,为求得尽快缓解症状,滥用止痛,止泻,镇咳药,会带来延误病情诊断的后果。因此,对症治疗只能短期使用,且应在医生的指导下边观察,边治疗。主要治疗和次要治疗在疾病整个治疗过程中是可以发生相互转换的。如风湿性疾病的关节痛,在炎症基本控制的情况下,若因轻微的关节痛,过度加大免疫抑制抗炎的程度,可能会导致感染等其他方面的副作用。这时加一点小剂量的止痛药也未尝不可。若是因为神经损害引起的神经痛,更要及早加用神经方面的止痛药。只有抓住了主要矛盾,并进行主要治疗,同时又兼顾次要矛盾,给予必要的次要治疗。这样才能获得最佳治疗效果。当然,没有最佳,只有更佳!行文至此,应该基本了解了医生诊病治病的基本流程,也对治疗有了一个基本了解。剩下的专业事情,还是得专业人士来做。相信医生,他会按照他认为最合理的方法给你治疗,因为他最想要有成就感!谁愿意自己成为一个彻底的失败者呢?
脱敏治疗第六次,上次因假期提前2天注射,今天回到平时注射时间,因而就推迟了2天。没关系的!前次,我讲过炎症几乎贯穿于每个疾病的发病过程中,只是轻重缓急而已。因此,抗炎治疗就是每个医生的基本功。但是,要掌握这个基本功,真是难上加难的事情。可以说,医生一辈子也不可能掌握这个技巧!生病是由于理,化,生,遗,年五个因素引起的,但又绝非单一因素。因此,采用什么方式来抗炎治疗,除了科学的分析之外,还需要医生的经验积累。针对生物因素致病的抗炎治疗应该是最简单的,主要是选用针对微生物的抗生素,但问题是怎么确定是生物因素所致。另一类的抗炎治疗就相对麻烦了。它的致病因素几乎不明,只能抗炎对症处理。这包含甾体类抗炎药,就是通常所说的激素,如强的松。它是多面手,有好的一面,又有不好的一面。关键在于怎么用它。还有就是非甾体的消炎药,也就是通常的解热镇痛药,同样也有激素一样的问题。现在,还有既不是激素,也不是非甾体的消炎药,如治疗风湿性疾病的生物制剂。相对于甾体和非甾体消炎药,有其独到的优势,但一般医生不会用。因为那涉及到免疫这个相对复杂的概念。以后有机会再说。抗炎药物分类就这么简单,但判断一种疾病是什么原因造成的,就是太难了。举个例子,即使已经确诊的结核性胸膜炎,你说它的胸水是结核杆菌造成的,还是机体针对结核的免疫炎症。我相信几乎没有医生会问这个问题,大多数会认为是结核杆菌所致,因此抗结核治疗就是硬道理。但是,若是单纯地抗结核治疗,一是胸水很难解决,二是几乎会有胸膜粘连,这时候又会加用激素。实际上加用激素就是针对免疫异常的抗炎,但通常没有医生会提出这个问题。这只是一个例子,实际上每个单纯抗生素治疗无效的病人都可能涉及到这种情况。但谁敢肯定呢?高手的医生就会很好地处理这种两难的矛盾,体现出抗炎治疗的技巧性。医生水平的高低很难用看多少病来评判,重要的在于他在疑难杂症的分析处理是否合乎情理,敢不敢于提出独特的治疗建议。这就是医生的魅力所在,当然最后的实施还得看病人的理解和态度。我常说的就是:只有胆大的医生,碰到胆大的病人,才能产生出“胆大”的结果。起死回生就是这样得来的,若是通常的维持处理,那只是疾病的自然病程而已。不值得骄傲,只能说是庆幸!没有涉及深奥的道理,仅是科普一下医学知识,让你知道一点医生的思维方式,一定会对你认识疾病有益!
本应今天注射的脱敏治疗第五针已于9月30上午注射完成,比原定时间提前了2天。这没有什么问题的。实际上任何治疗方案的实施并不需要精确到某时某分。今天主要讲一下炎症的概念。所谓的炎症,医学上归为八个字:红,肿,热,痛,功能障碍。红:由于炎症部位血流过多,而血液中的氧和血红蛋白呈红色,所以局部呈现红色改变;肿:血流过多,血流缓慢,血管扩张,水从血管中扩散到组织间隙,因而局部肿胀;热:因为血液中有热量,血流增加,故局部温度升高;痛:因为,组织肿胀可以刺激局部的神经末梢,或是一些炎症细胞因子作用,产生疼痛感觉;功能障碍:不言而喻,就是因为炎症部位红肿热痛,导致组织,器官的功能失调。上述这些就是炎症的基本定义。当然,普通医生还要根据炎症的基本临床表现,如发烧,炎症指标升高等来判断。病理医生还要看到炎症部位有炎症细胞浸润等。了解了炎症的概念后,就要知道炎症的后果了,它实际取决于炎症的范围和程度,与炎症的后果明显关联。部位越大,程度越重,当然功能障碍就越严重。炎症的后果要么是完全消失,那就没有什么影响;要么是迁延不愈,慢性化,那就会产生慢性疾病。任何疾病实际上都曾包含有炎症的过程,只是时间持续长短而已。外来因素导致的炎症损伤基本可以痊愈,而自身因素引起的炎症是很难解决的。到此,你可能知道了:医生是基于你诉说的症状,大致判断疾病所影响的部位和器官,然后,根据辅助检查的结果来验证他的判断,推测可能的发病原因,以及疾病的性质,对机体的潜在影响来选择治疗方案。因为炎症几乎是所有疾病的共同表现,所以医生和病人都很热衷于抗炎治疗。下一次,讲述炎症治疗的基本策略和方法。
特异性免疫治疗第四次今天继续,好像有点效果了,不知道是否属实,但是一定得继续下去。前几次,我已告诉你一些有关人体的基础知识,你或许了解了主诉是什么意思,症状与解剖学部位的相互关系,知道了大致怎样挂号和检验,检查单的基本目的。这次要告诉你医生凭什么诊断某种疾病。还是回到原点,要诊断某种疾病,先得弄清楚疾病又是什么呢?其实,某种疾病就是几个症状的特定组合,如手部小关节疼痛,加上类风湿因子明显升高,或是抗CCP抗体明显升高,又没有其他可以解释的原因,就考虑是类风湿性关节炎这个诊断啦!当然,这并不是百分之百,医学一般达到85%的可能性就是确诊了,从来就没有100%的可能性。若某人告诉你他有100%的可能时,那就回到我常说的那句话:不是骗子,就是无知,至少不是一个好医生。知道了什么是疾病,那又要知道人为什么会生病呢?也就是病人常想要知道的病因。虽然医学上会有一些原因解释,实际上是很难肯定的。发病原因常见有如下五种:理,化,生,遗,年。(一)物理因素:冷,热,外力等;(二)化学因素:酸,碱,盐,重金属等;(三)生物因素:最复杂,包括病毒,细菌等;(四)遗传因素:这就不说了,如同种瓜得瓜,种豆得豆一样;(五)年龄因素:也很好理解,年老体衰退化。这五种病因中,最重要的就是生物因素。人类疾病中,它是最主要的发病原因。然而,不容忽视的是,机体内在的问题也是发病的重要原因,且还是最难治疗的病因。到此,你已经知道疾病就是常见症状的特定组合,就如同数字只有0-9一样,但它可以组成无限大的数字。人虽然也只有几大系统,症状也只有那么几十种,但它的组合也确实非常多。因此,单凭几种症状就确定是某种疾病,几乎是不可能的,也就只能大致推测而已,然后根据治疗的效果来肯定或否定原来的推测。这才是科学的态度与方法。所以,有些病人纠结:一定要找到病因,然后治疗,基本是不可能实现的。即使有些病因很明确,它也只是一种结果的原因,原因的下一个原因,再下一个原因,总是弄不清楚的。因此,诊治疾病几乎是对症治疗为主,尽量解决病因问题。知道了这么多,下次我就要讲疾病的共同表现,炎症的概念。实际上那是很深奥的问题了,我尽量讲得通俗一点。理解了炎症就可以大致知道症状产生的原因,也为后续理解治疗方案打下基础。
慢性疾病要坚持治疗。今天我如期完成了脱敏治疗的第三针。这时候不是期待出现疗效,而是坚持等待!前面已经讲过,你怎样向医生描述病史,以及怎样去挂号看哪个科室医生。现在是医生要给你化验检查了,以帮助判断你的发病可能原因。医生给你开出的单据一般包括二类:检验单和检查单。检验单最常是血,尿常规,肝肾功能,血糖,血沉和超敏C反应蛋白(CRP)。主要是判断你身体的基本状况。血常规主要看血红蛋白,白细胞计数和血小板,它们代表着运氧,防御和止血能力。升高的意义没有降低重要。当然有时候也是很有意义的。尿常规主要反应肾脏病变,一般先有尿常规的改变,最后才是肾功能的变化。肝功能主要看谷草和谷丙转氨酶,它们代表着肝脏脱氨解毒能力。肾功能主要看肌酐,反应肾脏的废物清除能力。血沉反映血浆中蛋白的相对比例,一般代表着炎症反应的过去时。CRP是一种急性时相炎症蛋白,代表着炎症的现在时。检查单就是应用X线,CT,磁共振(MRI)和超声波对你内脏大小等物理测量。几乎可以替代医生的查体检查。不用怀疑科学,万米高空和深海,就是借助这些技术来了解的,绝对比医生的检查更客观。了解了这些,你就大致了解了医生对你疾病的初步认识。待这些结果反馈后,医生就会判读这些结果的意义啦!